ANAMNESE INFANTIL- Modelo.

 

ANAMNESE INFANTIL -

 

1-Identificação

Nome:_____________________________________________________________________

Idade: ____________________Data de Nascimento: ________________________________

Sexo:_______________________Escolaridade:_____________________________________

Escola:_____________________________________________________________________

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Pai:________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:_________________________________________

Mãe:_______________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:_________________________________________

Telefones: __________________________________________________________________

 

2-Encaminhamento: _______________________________________________________

 

3-Queixa ou motivo da consulta

Queixa da Família:_____________________________________________________________

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Queixa da Escola:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Atitude frente as queixas:

Mãe:_______________________________________________________________________

Pai: ________________________________________________________________________

Parentes:____________________________________________________________________

O paciente sendo acompanhado por outro profissional? ____________________________________________________________________________________________________________

 

4 – Concepção:

A criança foi desejada? (   ) sim (  ) Não

Você queria engravida? (   ) Sim (  ) Não

A gravidez abalou um do casal? (  ) Sim  (  ) Não

Gestação:

Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia?

Doenças(   ) sim (  ) Não                     Sensações (   ) sim (  ) Não

 Quedas (   ) sim (  ) Não       Exposição a Rx ?________

Usou de cigarro, álcool e outras drogas  (   ) sim (  ) Não

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Condições do Nascimento

(       ) Em casa                                       (       ) Maternidade

Desenvolvimento do parto

(       ) Natural     (      ) Fórceps. Instrumento retirada de um feto           (     ) Cesariana

Posição do Nascimento

(       ) De cabeça        (      ) Ombro            (     ) Nádegas

Amamentou? ________ Quanto tempo? ____________

Observações adicionais: ____________________________________________________

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Primeiras reações: 

(       ) Chorou      (      ) Vermelho       (     ) Roxo

 (      ) Icterícia          (     ) Precisou de oxigênio 

(       ) Incubadora    Quantos dias?____________                                  

Alta hospitalar:_______________________________________________________________

Como foi o clima familiar na recepção da criança?

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Sorriu?___________________ Equilíbrio de pescoço?_______________________________

Engatinhou?___________________Sentou?________________________________________

Andou com que idade?_____________________Quando falou as primeiras palavras?________________________

Falou corretamente?______________Trocou letras?_________________________________

Gaguejou?_________________Dentição ( 1 e 2):  ___________________________________

 

AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)

— Mamou no peito? (  ) sim (  )não

Como foi a passagem do peito para a mamadeira? _______________________________________________________________

E para a papinha? _____________________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer (  )sim (  )          Não Come depressa (  )sim (  )não

Mastiga bem (  )sim (  )não       Comem juntos (   )sim (   )não

Come vendo TV (   )sim (    )não

 

Manipulações

Usou chupeta __________________Chupou o dedo _________________________________

Roe unhas _____________________ Puxa a orelha _________________________________

Arranca os cabelos ______________ Morde os lábios ________________________________

Algum Tique ?

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Atitude tomada diante desses hábitos _____________________________________________

 

Sono

Dorme bem________________ Pula quando dorme_________________________________

Baba a noite_________________Sudorese_________________________ Tem dificuldade de pegar no sono?_________________Acorda facilmente no meio da noite________________

Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir_________________________________ Fala dormindo______________Grita_____________________________________________

Range os dentes________________ sonâmbulo____________________________________

Pesadelos___________________________________________________________________

 

Alimentação

Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.

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Escolaridade

Tem Queixas de comportamento na escola? ________________________________________________________________________________________________________________________________

Dificuldade em escrita_________________________________________________________

Dificuldades em cálculo _______________________________________________________

Dificuldades em leitura _______________________________________________________

Outras dificuldades __________________________________________________________

Preferência lateral ____________________________________________________________

 

Vida social

Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes, círculo de convivências.

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Sexualidade

Curiosidades sexual, atitudes dos pais, masturbação, educação sexual.

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Doenças

Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.

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5- Antecedentes familiares

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6- Habilidades não acadêmicas

Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo game, leitura, tarefas domésticas, interesse por mecânica, aparelhos eletrônicos, instrumentos musicais.

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7- Ambiente familiar

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Observações

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Data da Anamnese:  ­­­­­­__________________

                                     

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                                                                               Responsável

 

 

                                           ______________________________________________

                                                                          Psicopedagoga