ANAMNESE INFANTIL
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1-Identificação
Nome:_____________________________________________________________________
Idade: ____________________Data de
Nascimento: ________________________________
Sexo:_______________________Escolaridade:_____________________________________
Escola:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pai:________________________________________________________________________
Idade:_____________________Profissão:_________________________________________
Mãe:_______________________________________________________________________
Idade:_____________________Profissão:_________________________________________
Telefones:
__________________________________________________________________
2-Encaminhamento:
_______________________________________________________
3-Queixa ou motivo da consulta
Queixa da Família:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa da Escola:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atitude frente as
queixas:
Mãe:_______________________________________________________________________
Pai:
________________________________________________________________________
Parentes:____________________________________________________________________
O paciente sendo acompanhado por outro
profissional? ____________________________________________________________________________________________________________
4 – Concepção:
A criança foi desejada? ( ) sim (
) Não
Você queria engravida? ( ) Sim (
) Não
A gravidez abalou um do casal? ( ) Sim
( ) Não
Gestação:
Fez pré-natal, como foi a evolução?
Lembra como se sentia?
Doenças( ) sim (
) Não Sensações
( ) sim ( ) Não
Quedas (
) sim ( ) Não Exposição a Rx ?________
Usou de cigarro, álcool e outras
drogas ( ) sim (
) Não
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Condições do
Nascimento
(
) Em casa ( ) Maternidade
Desenvolvimento do parto
(
) Natural (
) Fórceps. Instrumento retirada de um feto (
) Cesariana
Posição do Nascimento
(
) De cabeça ( ) Ombro ( ) Nádegas
Amamentou? ________ Quanto tempo?
____________
Observações adicionais:
____________________________________________________
Desenvolvimento
Neuropsicomotor
Primeiras reações:
(
) Chorou ( ) Vermelho (
) Roxo
( )
Icterícia ( )
Precisou de oxigênio
(
) Incubadora Quantos dias?____________
Alta
hospitalar:_______________________________________________________________
Como foi o clima familiar na recepção
da criança?
___________________________________________________________________________
Sorriu?___________________ Equilíbrio
de pescoço?_______________________________
Engatinhou?___________________Sentou?________________________________________
Andou com que
idade?_____________________Quando falou as primeiras palavras?________________________
Falou
corretamente?______________Trocou letras?_________________________________
Gaguejou?_________________Dentição ( 1
e 2):
___________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de
percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)
— Mamou no peito? ( ) sim ( )não
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
_______________________________________________________________
E para a papinha?
_____________________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( ) Não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim (
)não
Manipulações
Usou chupeta __________________Chupou
o dedo _________________________________
Roe unhas _____________________ Puxa a
orelha _________________________________
Arranca os cabelos ______________
Morde os lábios ________________________________
Algum Tique ?
___________________________________________________________________________
Atitude tomada diante desses hábitos
_____________________________________________
Sono
Dorme
bem________________ Pula quando dorme_________________________________
Baba
a noite_________________Sudorese_________________________ Tem dificuldade de
pegar no sono?_________________Acorda facilmente no meio da
noite________________
Acorda várias vezes durante a noite e
torna a dormir_________________________________ Fala dormindo______________Grita_____________________________________________
Range os dentes________________
sonâmbulo____________________________________
Pesadelos___________________________________________________________________
Alimentação
Foi amamentado no peito, atitude no
desmame, como são os hábitos alimentares.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Escolaridade
Tem Queixas de comportamento na
escola?
________________________________________________________________________________________________________________________________
Dificuldade em
escrita_________________________________________________________
Dificuldades em cálculo
_______________________________________________________
Dificuldades em leitura
_______________________________________________________
Outras dificuldades
__________________________________________________________
Preferência lateral
____________________________________________________________
Vida social
Prefere brincar sozinho ou com os
amigos, afetividade, família, amizades, parentes, círculo de convivências.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sexualidade
Curiosidades sexual, atitudes dos
pais, masturbação, educação sexual.
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___________________________________________________________________________
Doenças
Febre, convulsões, operações,
anestesia, alergias.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5- Antecedentes
familiares
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6- Habilidades não
acadêmicas
Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo game,
leitura, tarefas domésticas, interesse por mecânica, aparelhos eletrônicos,
instrumentos musicais.
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7- Ambiente
familiar
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
Observações
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Data da Anamnese: __________________
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Responsável
______________________________________________
Psicopedagoga
